Urząd Gminy Żabia Wola

…………………………………………
miejscowość i data

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów 

Art. 83 ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. Nr 92, poz. 880 z 2004r.): usunięcie drzew lub krzewów z terenu nieruchomości może nastąpić po uzyskaniu zezwolenia wydanego przez wójta na wniosek posiadacza nieruchomości. Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem – do wniosku dołącza się zgodę jej właściciela.
Pozwolenia nie wymaga usuwanie:
•	drzew i krzewów owocowych (z wyłączeniem rosnących na terenach nieruchomości wpisanych do rejestru zabytków)
•	drzew i krzewów sadzonych na plantacjach 
•	drzew i krzewów, których wiek nie przekracza 10 lat

1.	Imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba posiadacza/właściciela nieruchomości:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
2.	Tytuł prawny władania nieruchomością:
…………………………………………………………………………………………
3.	Dane ewidencyjne – adresowe nieruchomości, na której rosną drzewa lub krzewy*:
miejscowość	…………………………………………………………
ulica	…………………………………………………………………
nr ewidencyjny działki ……………………………………………
4.	Nazwa gatunku drzewa lub krzewu*:
1. ………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………
5.	Obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 130 cm
1.	………………………………………………………………
2.	………………………………………………………………
3.	………………………………………………………………
6.	Przyczyna (opisać) i termin (z podaniem konkretnego dnia i miesiąca) zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7.	Wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy:
…………………………………………………………………………………………
8.	Prowadzę działalność gospodarczą (tak / nie)*.
9.	Usunięcie drzew związane jest / nie jest związane* z prowadzeniem działalności gospodarczej.	
                                                                                   .................................................
podpis
Uwaga:
1/Przy złożeniu wniosku o usunięcie drzew rosnących na granicy 2 posesji wymagane jest wystąpienie właścicieli obydwu nieruchomości;
2/Nie podlega opłacie skarbowej.
miejsce na szkic lokalizacji drzew lub krzewów